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市場(chǎng)主導(dǎo)的支付創(chuàng)新，可以覆蓋的保險(xiǎn)產(chǎn)品更多。但多方博弈中，是否會(huì)加大保司的營(yíng)銷費(fèi)用，如何處理與平臺(tái)巨頭之前的合作關(guān)系等，也需要進(jìn)一步評(píng)估。

國(guó)家醫(yī)保局日前在部署2025年醫(yī)保工作時(shí)明確，今年，醫(yī)保部門將探索在“數(shù)據(jù)共享”“個(gè)賬支付”“費(fèi)用結(jié)算”等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

伴隨醫(yī)保、商保破壁融合加速，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展迎來(lái)更大的想象空間。但保司們也面臨新的顧慮和擔(dān)憂：

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療險(xiǎn)作為一種低頻消費(fèi)，靠用力賣而非主動(dòng)買。在此背景下，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)借勢(shì)發(fā)展，“觸網(wǎng)”成為健康險(xiǎn)行業(yè)繞不過去的話題。若職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可直接支付的商保產(chǎn)品擴(kuò)面，商保進(jìn)院的路徑在政府推動(dòng)下更為順暢，原有的第三方平臺(tái)的吸引力是否會(huì)因此下降？此外，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的授權(quán)方式又能多大程度惠及互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)？政府主導(dǎo)和市場(chǎng)推動(dòng)的商保支付創(chuàng)新能否實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展？

“商保碼”服務(wù)效用幾何

在醫(yī)院的繳費(fèi)窗口，經(jīng)常看到的一幕是：在與工作人員確認(rèn)為醫(yī)?；颊吆?，患者掏出手機(jī)，點(diǎn)開手機(jī)界面上的微信或支付寶小程序，調(diào)出電子醫(yī)保碼對(duì)準(zhǔn)讀碼器，當(dāng)工作人員提示已扣除醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用后，患者再重新點(diǎn)開小程序上的支付二維碼，二度掃碼扣除剩余自費(fèi)部分。

如果是商保客戶，則通常需要拿著繳費(fèi)單據(jù)和病歷等資料，事后申請(qǐng)理賠。

如今，改變正在發(fā)生。近期，作為第三方支付平臺(tái)的支付寶推出了“商保碼”服務(wù)。當(dāng)患者通過商保碼使用保險(xiǎn)公司提供的商保直付(墊付)服務(wù)時(shí)，支付寶會(huì)根據(jù)客戶授權(quán)獲取患者的支付金額、支付時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等信息，并向保司及相關(guān)合作方傳輸。保司根據(jù)這些基礎(chǔ)信息，快速測(cè)算出醫(yī)保內(nèi)報(bào)銷費(fèi)用和保司墊付額度?；颊呤褂秒娮俞t(yī)保碼扣除醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用后，再提供商保碼，掃碼扣除除商保墊付外的自費(fèi)部分。待患者出院后，最終根據(jù)保司實(shí)際理賠額度“多退少補(bǔ)”。

從流程上來(lái)看，患者在醫(yī)院場(chǎng)景下，同樣是通過二次掃碼，便可完成商保事先支付。

“目前，微信和支付寶均不約而同地推出了集約化的商保支付服務(wù)。二者作為具備支付底層基建能力并授權(quán)擁有大量個(gè)人基本醫(yī)保信息的互聯(lián)網(wǎng)流量巨頭，其商保支付模式的創(chuàng)新，有望產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，帶動(dòng)商保參保率和理賠量的提升。”某保司負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)分析說。

過去很長(zhǎng)時(shí)間里，商保在公立醫(yī)院中的場(chǎng)景局限于特需醫(yī)療部或國(guó)際部，多為純自費(fèi)病人使用。這背后，一則是因?yàn)樯瘫ＶЦ锻ǔ槭潞罄碣r；二則是因?yàn)楣⑨t(yī)院一般沒有商保直接結(jié)算系統(tǒng)。

商涌科技是為首批商保碼覆蓋保險(xiǎn)產(chǎn)品提供技術(shù)支撐的保險(xiǎn)科技公司。該公司副總裁張華告訴第一財(cái)經(jīng)，近年來(lái)，頭部保司及相關(guān)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)墊付的風(fēng)控能力不斷強(qiáng)化，這為商保碼推出墊付業(yè)務(wù)奠定基礎(chǔ)。

在當(dāng)前的醫(yī)療保障支付體系中，與政府主導(dǎo)下的同步結(jié)算模式相比，支付寶的醫(yī)保碼與商保碼還處于分開結(jié)算階段。張華坦言，雖然目前尚未實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算，但借助第三方平臺(tái)作為橋梁的支付創(chuàng)新，能適配不同產(chǎn)品的條款及理賠理算規(guī)則，覆蓋的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品因而更全。

曾有接近地方醫(yī)保商保同步結(jié)算業(yè)務(wù)的業(yè)內(nèi)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，在政府主導(dǎo)模式下，通常只有具備高度自動(dòng)化理算能力的保司才能獲得入場(chǎng)券。但具備這樣能力的國(guó)內(nèi)保司很有限，更多保司是通過TPA(第三方管理者)或者其他第三方公司，實(shí)現(xiàn)線上快賠或直賠。

相比之下，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)保司開放，亦對(duì)其他第三方公司等市場(chǎng)主體開放。

多重原因下，多名受訪業(yè)界人士表示，市場(chǎng)主導(dǎo)的支付創(chuàng)新，可以覆蓋的保險(xiǎn)產(chǎn)品更多。如若競(jìng)爭(zhēng)充分，市場(chǎng)可以自主遴選出同類產(chǎn)品中更優(yōu)項(xiàng)。但多方博弈中，是否會(huì)加大保司的營(yíng)銷費(fèi)用，如何處理與平臺(tái)巨頭之前的合作關(guān)系等，也需要進(jìn)一步評(píng)估。

推動(dòng)醫(yī)保商保同步結(jié)算的下一步

國(guó)家醫(yī)保局日前透露，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在去年年底發(fā)表的研究文章，從地方實(shí)踐看，醫(yī)保對(duì)商保提供網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)支持目前主要是三種形式：一是醫(yī)保將相關(guān)數(shù)據(jù)(經(jīng)個(gè)人授權(quán)后)提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開展快賠結(jié)算；二是商保機(jī)構(gòu)將產(chǎn)品規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)商保與醫(yī)保的一站式結(jié)算；三是醫(yī)保和商保各建一個(gè)綜合服務(wù)平臺(tái)，兩平臺(tái)之間建立一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接通道。

對(duì)于這三種政府主導(dǎo)的醫(yī)保商保融合方式，前兩種方式的優(yōu)點(diǎn)是邏輯簡(jiǎn)單高效快捷，但是醫(yī)保承擔(dān)的責(zé)任較多，如果在醫(yī)保信息平臺(tái)上搭載大量商保功能，醫(yī)保必然不堪重負(fù)；如果將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機(jī)構(gòu)，必然會(huì)引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂。第三種方式同時(shí)解決了個(gè)人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題和醫(yī)保、商保各自的邊界問題，但有地方政府人士此前對(duì)第一財(cái)經(jīng)透露，由于涉及醫(yī)保、金融監(jiān)管等多部門協(xié)作，試點(diǎn)的城市還很有限。

相較于推進(jìn)還相對(duì)緩慢的政府主導(dǎo)創(chuàng)新，政策支持信號(hào)明確、市場(chǎng)主體推動(dòng)的商保創(chuàng)新正在加快腳步。

“無(wú)論是政府主導(dǎo)的商保支付創(chuàng)新還是市場(chǎng)上由保司、第三方平臺(tái)等主體主導(dǎo)的創(chuàng)新，從大的方向上別無(wú)二致，均是寄希望于為商保找到更大的流量入口，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算?！?醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。

受訪業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，商保支付創(chuàng)新的核心目的在于提高參保率。然而，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)增速已連續(xù)三年跌入個(gè)位數(shù)增長(zhǎng)區(qū)間。由于整體保費(fèi)規(guī)模較小，商保價(jià)值和對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用難以充分發(fā)揮，當(dāng)前亟須在提升商保參保率、擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品的可及性和獲得感上下功夫。

趙衡認(rèn)為，在政府主導(dǎo)的模式下，“鼓勵(lì)使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)”是提高商保產(chǎn)品參保率的重要路徑，但不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)個(gè)賬結(jié)余情況不同，政府在活化醫(yī)保個(gè)人賬戶資金方面的能力存在地區(qū)差異。

“同步結(jié)算則因?yàn)樯婕霸憾私涌诟脑烨倚枰粋€(gè)一個(gè)城市推進(jìn)，而各地醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的基礎(chǔ)還不盡相同，短期進(jìn)展會(huì)較為緩慢。從長(zhǎng)期來(lái)看，尤其是如果后續(xù)醫(yī)院數(shù)據(jù)開放程度進(jìn)一步提高，這種政府主導(dǎo)的一站式結(jié)算，可以給保司帶來(lái)更全量的數(shù)據(jù)?！壁w衡表示。

在趙衡看來(lái)，在第三方支付平臺(tái)主導(dǎo)的市場(chǎng)化創(chuàng)新下，平臺(tái)本身就是一個(gè)“巨大的流量入口”。同時(shí)，該模式下的商保理賠創(chuàng)新，優(yōu)勢(shì)在于規(guī)避了商?！斑M(jìn)院難”的問題，保司不需要再為扣開醫(yī)院大門而付出大量時(shí)間和費(fèi)用。

但趙衡也表示，國(guó)內(nèi)具備打通醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)流的第三方平臺(tái)很少，要想其支持商保發(fā)展的作用進(jìn)一步顯現(xiàn)，也需要醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)流通共享。否則，商保方若僅是提供墊付服務(wù)，對(duì)參保人的吸引力不大。過往數(shù)據(jù)顯示，在實(shí)際理賠中，國(guó)內(nèi)有墊付需求的用戶并不是特別多，占比可能只有10%~20%。同時(shí)，保司為獲取平臺(tái)流量需要付出更多獲客成本。此外，保險(xiǎn)產(chǎn)品的同質(zhì)化可能會(huì)帶來(lái)客戶的購(gòu)買猶豫。

2024年下半年，行業(yè)一直在探討醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)的可能性?！拔覀兤诖軌蚺c醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行更深入的結(jié)合與打通，從而避免客戶在墊付申請(qǐng)過程中花時(shí)間證明其入院的真實(shí)性，提高商保事先賠付的效率和準(zhǔn)確性，進(jìn)而朝著醫(yī)保商保同步結(jié)算的方向發(fā)展?！睆埲A表示。

他認(rèn)為，醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)，必將帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。但目前諸如醫(yī)保數(shù)據(jù)開放程度、顆粒度、承接公司資質(zhì)及授權(quán)方式等關(guān)鍵問題，尚待明確。

在張華看來(lái)，在醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)融合創(chuàng)新方面，保險(xiǎn)公司態(tài)度積極，均愿嘗試。在醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的大趨勢(shì)下，保險(xiǎn)公司未來(lái)會(huì)更聚焦在授權(quán)模式、開放醫(yī)保數(shù)據(jù)的便捷性和安全性以及成本控制等方面，以確保數(shù)據(jù)合規(guī)高效應(yīng)用。

鎂信健康相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人也對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，商保支付場(chǎng)景是豐富的，不僅是公立醫(yī)院的門診和住院，還涵蓋國(guó)際/特需部、私立醫(yī)院、院外特藥藥房等，需要多樣化的解決方案。無(wú)論是政府還是市場(chǎng)主體推動(dòng)的支付創(chuàng)新，都是從用戶體驗(yàn)出發(fā)，可以通過錯(cuò)位發(fā)展來(lái)匹配不同的市場(chǎng)需求。事實(shí)上，為更好嵌入醫(yī)院支付體系，除了寄希望于醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，保司、TPA等市場(chǎng)主體也應(yīng)該主動(dòng)做出改變。

“比如，保險(xiǎn)行業(yè)可以探索與醫(yī)院的創(chuàng)新合作模式，加速保險(xiǎn)垂直大模型的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)有效風(fēng)控；再如市場(chǎng)上已經(jīng)出現(xiàn)了‘一碼直付’等解決方案，讓商保不再僅著眼于賠，更側(cè)重于付；平臺(tái)級(jí)的解決方案在直付網(wǎng)絡(luò)搭建、健康服務(wù)體系、合作靈活性上更具優(yōu)勢(shì)?！痹撠?fù)責(zé)人說。

對(duì)于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的下一步，前述保司負(fù)責(zé)人認(rèn)為，是“往前看”。目前，在政府和市場(chǎng)主體“兩條腿”推動(dòng)下的支付創(chuàng)新，均著眼于“較后端”的理賠環(huán)節(jié)，即提升已出險(xiǎn)客戶的參保獲得感。但要想真正打開商保支持創(chuàng)新藥械發(fā)展想象空間，就需要各方思考如何通過醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，在提升理賠效率外，做大理賠規(guī)模，使商保不僅“賠得多”而且“體量足夠大”，吸引更多高頻低損人群的投保。

“尤其需要關(guān)注的是，當(dāng)后續(xù)復(fù)合投保要求和擁有投保能力的客戶手中均有一份保單了，還需要考慮到一些次標(biāo)人群?！畮Р◇w’健康險(xiǎn)產(chǎn)品的推出，需要醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，也需要保司經(jīng)營(yíng)思路改變和能力夯實(shí)以及社會(huì)對(duì)健康險(xiǎn)觀念的改變?！痹摫Ｋ矩?fù)責(zé)人說。